Exploración del consumo problemático de drogas psicoactivas en personas adultas mayores en relación a sentido existencial e identidad.

Fundamentación y antecedentes. 
En el presente proyecto de tesis se plantea la problematización e investigación sobre la incidencia del Consumo Problemático de Drogas Legales en la construcción subjetiva de identidad, sentido/vacío existencial y proyecto de vida en personas adultas mayores que presentan la mencionada problemática, y sobre el rol del consumo y el objeto-sustancia en la subjetivación de pérdidas y ganancias en la vejez. En forma complementaria, se plantea la exploración de prácticas de diagnóstico, intervención y tratamiento en un centro de salud pública cn personas adultas mayores con esta problemática, apuntando a discernir si existe alguna especificidad, planteando esta interrogante: ¿las prácticas de atención a personas adultas mayores con CPDL presentan singularidades que ameriten discutir los dispositivos de intervención? Esta estrategia interpela al investigador al abrir un campo de problemas donde convergen al menos dos temáticas o campos temáticos de mucha relevancia en nuestro país: el consumo problemático de sustancias legales, y la vejez y el envejecimiento. El problema del consumo de drogas es particularmente pertinente y actual en Uruguay, país donde el proceso local de discusión de legislación en relación a la venta y 4.

Distribución de la marihuana ha ocupado titulares, y donde se está discutiendo posibles cambios en las políticas de regulación de la venta de alcohol (JND, 2017). En relación a las personas adultas mayores, la explosión demográfica del siglo XX le ha otorgado a la temática del envejecimiento una relevancia y alcance global, ya que se estima que el número de personas mayores de 60 años a nivel mundial se elevará hasta los 2.000 millones en 2050 (Berriel, Paredes, y Pérez Fernández, 2006). En este contexto, Uruguay cuenta con la población más envejecida de América Latina; se observa no sólo una marcada reducción en la proporción de personas jóvenes, sino también un aumento de la población adulta mayor con un predominio más señalado de mujeres sobre hombres, tendencia que se acentúa en franjas etarias más avanzadas (Berriel, Pérez Fernández, y Rodriguez, 2011). La población de edad mayor o igual a 65 años pasó de tener un peso del 7,6% del total en el censo de 1963, a un 14,1% en el censo de 2011 (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2011, p.8). Este contexto demográfico plantea desafíos que las políticas públicas deben atender; datos epidemiológicos de nuestro país (JND, 2016a, 2017)señalan evidencia de que el consumo crónico de drogas legales aumenta en la madurez y vejez.En personas adultas mayores con esta problemática se presenta una segmentación por sexo : loshombres suelen consumir alcohol en forma prevalente, y las mujeres tranquilizantes menores – ansiolíticos-. En ambos casos surgen diferencias a nivel de la demanda y el consumo, ya que el alcohol es una droga legal de libre venta y consumo, y los psicofármacos legales son o prescriptospor médicos u obtenidos en mercados paralelos, por lo que se debe atender las dinámicas yprácticas del mercado farmacéutico, y de los profesionales de la salud en relación a la prescripción.Se considera importante a efectos de este trabajo operar sobre Identidad y Sentido como variablesya que la bibliografía relevada sobre la temática de adicciones (Milanés, Hidalgo Martinola,Monteagudo Castro, Sánchez Ricardo, y Rodríguez Martínez, 2018; Ortiz, Castellanos, Osorio, yCamacho, 2015; Porras Torres, 2009) –entre otros- sugiere que uno de los principalesconstituyentes del “problema” de las personas que presentan CPD -ya sea con drogas legales o ilegales-, es que su existencia: objetivos y sentidos vitales, identidad, etc., se vuelca en torno alconsumo, lo que anula sentidos y proyectos de vida alternos. Estudios en otras poblaciones hanmostrado que la variable “sentido de la vida” actúa por sí sola como mediadora y predictora de mayor o menor consumo de sustancias (Ortiz et al., 2015). En las personas adultas mayores la necesidad de re-construcción de un proyecto de vida y desentido vital emerge como particularmente acuciante; si este proceso se torna tortuoso suele haber un importante padecimiento subjetivo; parece entonces interesante problematizar e indagar la función instrumental del consumo en la narrativa de vida de la persona (Csikszentmihalyi, 2000; Dejon, 2017; Grigoravicius, 2011), y sus posibles consecuencias en la construcción u obturación del proyecto de vida en relación al sentido y propósito vital en la vejez (Alvarenga, de Loyola Filho, Giacomin, Uchoa, y Firmo, 2015). Por consiguiente, se entiende que esta investigación podrá generar aportes e insumos relevantes para el desarrollo de nuevas prácticas y dispositivos, y para la problematización del CPDL en personas adultas mayores. En la búsqueda de antecedentes se aplicó un criterio de selección bibliográfica con foco en fuentes primarias y de carácter heurístico, selectivo y crítico (Mayer, 2009; Woodward, 1977) que diesen cuenta del estado del arte sobre el campo de problemas planteado. La búsqueda y selección bibliográfica fue recursiva y generada a partir de las referencias halladas en las producciones –en castellano y en inglés- que se entendieron claves para el campo de problemas. Se utilizaron buscadores: Google y Google Scholar, Portal TIMBÓ, Libgen, bases de datos de artículos y revistas científicas en castellano e inglés: Redalyc, SciELO, PSICODOC, Dialnet, Red de Bibliotecas Virtuales CLACSO, etc., y repositorios de textos: Academia.edu, Archive.org, Scribd, Ebiblioteca.org, etc. Las claves de búsqueda se adaptaron en función de lo que se requirió articular conceptualmente en cada etapa de la misma; en la mayoría de los casos se utilizó vejez, adultos mayores, elderly/elder, aging/ageing, older adults, en conjunción con otras tales como: addiction, adicción, consumo problemático, drugs consumption, problematic consumption, alcohol/alcoholism, benzodiazepines, 5.

Benzodiacepinas, tranquilizantes menores, psicofármacos, etc. Ciertos textos específicos fueron buscados en forma directa mediante su número DOI - Digital Object Identifier-. No se encontraron antecedentes en el contexto uruguayo sobre el campo de problemas concreto de esta investigación, sí investigaciones y encuestas sobre adicciones y consumo problemático, y un abundante corpus de trabajos sobre vejez y envejecimiento Se destacan como fuentes primarias relevantes el mencionado Censo Nacional de 2011 (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2011), la VI Encuesta Nacional en Hogares sobre Consumo de Drogas (JND, 2016b), el informe de investigación del III Estudio sobre consumo de drogas en consultantes de la Emergencia del Hospital Pasteur de Montevideo (JND, 2017). En relación a dispositivos y oferta de intervención y atención el trabajo, ejemplo: La oferta de Atención y Tratamiento para personas con uso problemático de drogas en Uruguay: Alcance, Características y Guía de Recursos (JND/OUD, 2015). Investigadores pertenecientes al Núcleo Interdisciplinario de Estudios sobre Vejez y Envejecimiento (NIEVE), y el Centro Interdisciplinario de Envejecimiento (CiEN), en el marco de Facultad de Psicología y del Espacio Interdisciplinario de la Udelar, respectivamente –donde el maestrando tiene su inserción como docente e investigador-, han generado una abundante producción sobre el campo de vejez y envejecimiento; a modo de ejemplo: Indicadores sociodemográficos de envejecimiento y vejez en Uruguay: Una perspectiva comparada en el contexto latinoamericano (Paredes, M., Ciarniello, M., Brunet, N., 2010), y el Informe de la investigación Envejecimiento en Uruguay: Realidad demográfica y representación social. Un estudio desde la perspectiva intergeneracional (Berriel, Paredes, et al., 2011), Construcción social de la vejez en Uruguay a partir de documentos de políticas públicas (Berriel, Pica, y Zunino, 2017). También es relevante el análisis y estrategia de acción delineados en el documento del Segundo Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez 2016-2019 (INMAYORES, 2016). Sobre la temática del consumo problemático de tranquilizantes menores en Uruguay existe literatura reciente desde un enfoque médico: Benzodiazepinas: ¿solución o problema? (Pagano, 2016), Consumo de benzodiazepinas en la población uruguaya: un posible problema de salud pública (Speranza et al., 2015), Descripción de la población asistida en la sala de salud mental del Hospital Maciel en un año (Pérez, Ricci, Trindade, y Romano, 2015), Uso racional de benzodiacepinas: hacia una mejor prescripción (Domínguez, Collares, Ormaechea, y Tamosiunas, 2016), etc; y desde la psicología y con perspectiva de género: El consumo de psicofármacos en mujeres en el Uruguay: hacia una transversalización de género en los planes y programas de salud mental y uso de drogas (Núñez, 2016). Es relevante y significativo el trabajo del equipo de investigación liderado por las psicólogas Andrea Bielli, Gabriela Bruno y Pilar Bacci sobre consumo y prácticas de prescripción de Benzodiacepinas en Uruguay; a este respecto se destaca la investigación La controversia científico- técnica sobre las benzodiacepinas en profesionales de la salud pública de Uruguay (Bielli, Bacci,.

Bruno, Calisto, y Navarro, 2017). Del mismo grupo es el proyecto en curso financiado en el marco del Programa I+D de CSIC, Consumo de medicamentos benzodiazepínicos en adultos: significaciones y experiencias de uso (04/2015 - 04/2017 ) (Bielli, 2014), cuyos resultados finales están inéditos pero del que se han hecho comunicaciones y adelantos en varios congresos internacionales (Calisto, Bielli, Navarro, y Jubin, 2018), (Bielli, Bruno, Bacci, y Navarro, 2018). A nivel internacional existen diversos estudios actuales sobre el tema, por ejemplo Benzodiazepine Use in Older Adults in the United States, Ontario, and Australia from 2010 to 2016 (Brett et al., 2018), Uso de benzodiazepínicos entre idosos: o alívio de "jogar água no fogo, não pensar e dormir (Alvarenga et al., 2015), “They Want Docile”. How Nursing Homes in the United States Overmedicate People with Dementia (Humans_Rights_Watch, 2018), etcétera. Con respecto al consumo problemático de alcohol la literatura reciente sobre el contexto uruguayo es menos abundante: Trastorno por consumo de sustancias en la vejez. Enfoque psicosocial (Becerra y Arteaga, 2017), Dos drogas, diferentes mensajes: los medios y la regulación de la marihuana y el alcohol en Uruguay (Coitiño, Queirolo, y Triñanes, 2017), etc. A nivel internacional, ejemplos: Abusive Consumption Of Alcohol By Elderly (Oliveira et al., 2017), Factors associated with 6.

Consumption of alcohol in older adults - a comparison between two cultures, China and Norway: the CLHLS and the HUNT-study (Li, Wu, Selbæk, Krokstad, y Helvik, 2017), Different patterns of alcohol consumption and the incidence and persistence of depressive and anxiety symptoms among older adults in Ireland: A prospective community-based study (Carvalho et al., 2018). Por último, sobre sentido existencial y propósito vital –y sobre uno de los instrumentos de recolección de datos propuestos- Meaning-in-Life in Nursing Home Patients: A Validation Study of the Purpose-in-Life Test (Haugan y Moksnes, 2013), Eudaimonic well-being, inequality, and health: Recent findings and future directions (Ryff, 2017), entre otros.

 

B.- Objetivos generales y específicos.

Objetivo general: Explorar el Consumo Problemático de Drogas legales –CPDL- en personas adultas mayores.

 

Objetivos específicos:

- Investigar narrativas sobre el rol del consumo de sustancias en relación a identidad- continuidad yoica y pérdidas y ganancias en la vejez

- Analizar el vínculo del consumo con la construcción de sentido existencial y proyecto de vida, en personas adultas mayores que presenten CPDL.

- Indagar sobre el proceso de diagnóstico, derivación de geriatría a psiquiatría, e intervención y tratamiento por consumo problemático. Obtener insumos sobre la incidencia de comorbilidades y/o patología dual.

 

C.- Preguntas que busca responder el proyecto.

a) ¿Cómo incide el Consumo Problemático de Drogas Legales en la construcción subjetiva de identidad, sentido/vacío existencial y proyecto de vida en personas adultas mayores que presentan la mencionada problemática? b)¿ Qué rol cumple el consumo y el objeto/sustancia en la subjetivación de pérdidas y ganancias en la vejez?.

 

D.- Estrategia de investigación y actividades específicas.

La estrategia metodológica que se implementará es un diseño de Métodos Mixtos, no experimental, transversal/transeccional y exploratorio, con casos de control para los instrumentos cuantitativos; esto implica que: a) el diseño integrará instrumentos y estrategias de tipo Cualitativo y Cuantitativo, b) que no se realizarán tratamientos o intervenciones - las relaciones entre las variables se observan y se infieren tal y como se desarrollan en su contexto natural-, c) que los datos se recolectarán en forma sincrónica para describir las variables y analizar su incidencia e interrelación.

En el momento de la recolección de datos, y d) que el alcance será exploratorio (Hernández- Sampieri, Fernández- Collado, y Baptista, 2014). Según estos mismos autores, los Métodos Mixtos.

–también denominados investigación multimétodo, investigación integrativa, métodos múltiples e investigación mixta, son procesos sistemáticos de carácter empírico y crítico que implican la recolección y análisis de datos 7.

 

Cualitativos y cuantitativos con el propósito de desarrollar metainferencias en base al conjunto de la información recolectada.

Tashakkori y Teddlie (2010) sugieren utilizar la expresión Métodos mixtos – en plural- como término que cubre las investigaciones de Método mixto, y de Modelo mixto. En investigaciones de Método Mixto se utilizan técnicas de análisis y recolección de datos cuali/cuanti ya sea en forma secuencial o paralela. Las de Modelo Mixto comprenden una aproximación mixta en todos los estadios de la investigación, desde las preguntas, recolección de datos y análisis, incluyendo el proceso de inferencia; esto implica que en investigaciones de Modelo Mixto se pueden plantear, por ejemplo, múltiples preguntas de investigación, cada una de ellas sostenida por diversos paradigmas. Los autores citados postulan que cada estudio de tipo mixto conlleva un diseño y una estrategia singular, por lo que sería aún más artesanal que los diseños cualitativos. En este sentido Taylor y Bogdan (1992) subrayan el carácter de “arte” de la investigación cualitativa, y postulan que “el investigador es un artífice” (p.23). Siguiendo un sendero análogo, y desde la perspectiva de teoría fundamentada, Strauss y Corbin (2002) señalan que aunque lo primordial del método es la fundamentación de conceptos en los datos es esencial la creatividad de los investigadores; citando a Patton destacan que la investigación cualitativa se basa “tanto en la ciencia como en el arte del análisis”(p.22). Por Metodología cualitativa se entiende – en sentido amplio y continuando con Taylor y Bogdan (1992)- a un modo de investigar que produce datos descriptivos en base a las propias palabras de las personas, escritas o habladas, y a su conducta observable. El sentido de la metodología es inductivo: se parte de hallazgos en los datos para construir conceptos y teoría, en vez de recoger datos para validar hipótesis. Se utilizan interrogantes tentativas en el marco de un diseño flexible de investigación (Taylor y Bogdan, 1992). A efectos del análisis cualitativo se partirá de un enfoque de teoría fundamentada o grounded theory. Según Strauss y Corbin (2002) esta metodología refiere a la construcción de una teoría derivada de datos recopilados de manera sistemática y analizados a través de un proceso de investigación, y donde existe una estrecha relación entre la recolección de datos, el análisis, y la teoría que surgirá de ellos; el investigador no inicia entonces un proyecto con una teoría preconcebida, sino que parte de un campo de problemas y permite que la teoría surja a partir de los datos. ¿Por qué utilizar métodos mixtos en este contexto? Siguiendo a Hunter y Brewer (en Tashakkori y Teddlie, 2010), se considera con el propósito de balancear “the complementary strenghts and different weaknesses in relation to a given set of research problems.”(p.10). En esta investigación el peso del componente cualitativo será muy superior al del cuantitativo; los insumos obtenidos de la recolección y análisis cuantitativo –de muy rápida implementación- arrojarán un número que cuantificará las variables dependientes, y que se podrá utilizar para ponderar estos valores en relación a medias obtenidas en población en general, por ejemplo, de Argentina y España, y que se articulará con lo narrado en las entrevistas cualitativas. Además, nos permitirá establecer comparaciones -provisorias y preliminares- del sentido vital o vacío existencial entre personas pertenecientes a la muestra, y personas de la población sin la condición de inclusión - consumo problemático de drogas legales-. Población y muestra: Población (P1): Pacientes usuarios del servicio de geriatría del hospital de Clínicas. - Selección muestral (MP1.1): Pacientes del servicio de geriatría del Hospital de Clínicas derivados a la clínica de psiquiatría del mismo centro por CPDL. Muestra por conveniencia, el n se determina por saturación. - Criterios de inclusión: Usuarios del servicio de geriatría mayores de 65 años derivados por consumo problemático de psicofármacos legales y/o alcohol.

8.

- Criterios de exclusión: Comorbilidad con psicosis crónicas y psicopatologías agudas. Selección muestral (MP1.2): Pacientes usuarios del servicio de geriatría del hospital de Clínicas. Muestra por conveniencia, n sugerido=40. (m1 es subconjunto de m2). Criterios de inclusión: Usuarios del servicio de geriatría mayores de 65 años. Criterios de exclusión: Comorbilidad con psicosis crónicas y psicopatologías agudas. Casos de control: (P1.2 \ MP1.1) (diferencia entre conjunto MP1.2 y MP.1.1: usuarios del servicio de geriatría mayores de 65 años sin derivación por CPDL). Población (P2): Personal técnico del equipo interdisciplinario de geriatría y psiquiatría del Hospital de Clínicas. Selección muestral (MP2.1): Informantes expertos/calificados. Muestra por conveniencia, el n se determina por saturación. Instrumentos cuantitativos: (CT1): Purpose in Life Test (PIL test) parte A, propuesto por Crumbaugh y Maholick (1964) a efectos de explorar las dimensiones del sentido en la vida, e identificar el vacío existencial. El PIL Test ha sido validado en varios países con un alfa de Cronbach que oscila entre 0.86 y 0.97. Se utilizará la adaptación argentina del PIL Test en su parte A (Gottfried, 2016). Este test ya ha sido aplicado por el investigador en comunidad terapéutica para el tratamiento de adicciones. Propósito: Explorar las variables Sentido y Vacío Existencial. Instrumentos cualitativos: (CL1): Purpose in Life Test (PIL test) partes (B): y (C): ; versión en castellano traducida por el investigador del original en inglés. Este test ya ha sido aplicado por el investigador en comunidad terapéutica para el tratamiento de adicciones. Propósito: agregar insumos cualitativos a la información recogida en la parte A del PIL Test. (CL2): Entrevista semi-estructurada. Propósito: Explorar Narrativas e historia de vida en relación al consumo. Indagar sobre vacío existencial/sentido vital y proyecto vital, vinculados al consumo. Se implementarán entrevistas preliminares con una guía de entrevista provisoria; posteriormente a éstas se revisará la guía para el resto del trabajo de campo, teniendo en cuenta insumos obtenidos de las entrevistas a informantes calificados (entrevistas CL3). (CL3): Entrevistas a informantes calificados. Propósito: Indagar sobre el proceso de diagnóstico, derivación de geriatría a psiquiatría, e intervención y tratamiento por consumo problemático. Obtener insumos sobre la incidencia de comorbilidades y/o patología dual. Estrategia de recolección de datos: 1. Se aplicará el instrumento CL3 a la muestra MP2.1 –informantes calificados-. 2. Se aplicarán los instrumentos CT1 y CL1 en forma simultánea a cada participante de la muestra MP1.2 –personas mayores de 65 años con y sin CPDL-. 3. Se aplicará el instrumento CL2 a la muestra MP1.1 –personas mayores de 65 años con CPDL-. Nota: MP1.1 está incluída en MP1.2. La implementación de 1) será secuencial con respecto a 2) y 3): primero se desarrollan las entrevistas a informantes calificados, de la que se toman insumos para la construcción de la guía de 9.

Entrevista para CL2 –que también toma insumos de las entrevistas preliminares-. Se podrán desarrollar entrevistas CL3 al finalizar el trabajo de campo de considerarse necesario. Estrategia de análisis: La estrategia metodológica planteada implica la utilización de técnicas cuantitativas y cualitativas. El trabajo de análisis se hará priorizando los insumos cualitativos; los datos obtenidos de la recolección cuantitativa se ponderarán para enriquecer y articular el análisis cualitativo. El análisis de CT1 se efectuará una vez concluida la recolección de datos a través de este instrumento; éste consiste en un cuestionario veinte preguntas en escala de Likert de siete opciones: los resultados del cuestionario se puntúan de un mínimo de 20 –todas las preguntas valuadas con 1-, a 140 – todas las preguntas valuadas con 7-. Más allá de las hipótesis provisorias que el análisis de estos valores numéricos pueda sugerir, resultará interesante ponderar el valor individual de cada cuestionario CT1 con el cuestionario cualitativo CL1 y la entrevista CL2 de cada participante de la muestra MP1.1. Con respecto a la recolección de datos cualitativos, instrumentos CL1, CL2, y CL3, se planteará un abordaje a través de análisis temático 7 (Braun y Clarke, 2006; Mieles, Tonon, y Alvarado, 2012). A grandes rasgos, el proceso de análisis temático parte de una primera lectura de cada entrevista desgrabada intentando identificar lugares comunes -topoi- , metáforas y metonimias en relación a los ejes de investigación –consumo, identidad, sentido, proyecto de vida, etc. Luego de la codificación del texto: “proceso analítico por medio del cual se fragmentan, conceptualizan e integran los datos para formar una teoría” (Strauss y Corbin, 2002, p.11), y la posterior identificación de temas, se hilvanarán sucesivos ciclos recursivos de lecturas –el preanálisis en Vázquez Sixto (1996) - y recodificaciones para retroalimentar el proceso analítico. Luego se categorizarán los temas identificados –en la unidad hermenéutica formada por todas la entrevistas y cuestionarios cualitativos- agrupándolos en familias o categorías. Finalmente, se construirán inductivamente relaciones –tejiendo una red- entre códigos y familias de códigos. El análisis de los datos recogidos a través de CL1 –entrevista semi-estructurada a personas adultas mayores con CPDL- atenderá el carácter carácter narrativo y autorreferencial de la información que se propone obtener: relatos autobiográficos vinculados al rol del consumo en relación a identidad, sentido y propósito/proyecto vital. No obstante, y siguiendo a Bolívar (2012), y a Bolívar y Domingo (2006) se articulará el análisis temático de estas narrativas con un análisis estructural de las entrevistas, ya que el análisis temático aplicado sobre contenido narrativo tiende a disgregar estas narrativas, priorizando a los temas emergentes en desmedro de la coherencia e hilo conductor del relato autobiográfico.

E.- Personal asignado al proyecto así como el personal a contratar, detalle de las tareas a realizar por cada integrante.

F.- Equipos y Materiales. (Describir los equipos y materiales disponibles para la realización del proyecto, en caso de solicitar equipos y materiales, descríbalos y fundamente su necesidad).

G.- Cronograma de ejecución, especificando los resultados a obtener en cada etapa.

1.

H.- Beneficios esperados. Describa los beneficios esperados de los resultados tanto en términos sociales, económicos, medioambientales, etc., o para el avance de las disciplinas del proyecto u otras a) El generar insumos para el diseño de dispositivos integrales e interdisciplinarios para la atención de Personas Adultas Mayores que presenten Consumo Problemático de Drogas (CPD) legales, con foco en psicofármacos y alcohol. b) Generar aportes –a modo de guía de práctica clínica- para el trabajo con personas adultas mayores con CPD en el contexto de los modos 1 y 3 del Plan de Implementación de Prestaciones en Salud Mental del Sistema Nacional Integrado de Salud (Ministerio de Salud Pública [MSP], 2011, p.16). Estas prestaciones apuntan a priorizar el primer nivel de atención actuando sobre los factores de riesgo y poblaciones vulnerables, de las que las personas adultas mayores con CPD forman parte. c) Como se detalla en el apartado de Consideraciones Éticas, existe la posibilidad de que la persona participante se beneficie al ser sujeto de la investigación, por la posibilidad que otorga la entrevista al constituirse como espacio de interlocución y escucha del relato de la experiencia vitales en relación al sentido vital y al consumo. I.- Estrategias de difusión.

 

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