Problema de investigación y justificación

En el siglo XVIII surgió el concepto moderno de sexualidad. El discurso científico sobre sexualidad se fue consolidando y la medicina se transformó en la portadora del discurso hegemónico (Weeks, 1998; López et al., 2015). El contrato social de las sociedades modernas se sustentó en la invención de la heterosexualidad en el S XIX como una prescripción obligatoria asociada a una norma sexual para preservar cierto orden social. El pensamiento heterosexual se entregó a una interpretación totalizadora a la vez de la historia, de la realidad social, de la cultura, del lenguaje y de todos los fenómenos subjetivos (Wittig, 1992). En esta línea, la heteronorma se construyó como un ideal de salud mental (Costa y Nardi, 2015). La homosexualidad fue reducida a una desviación patológica. Los dispositivos de vigilancia y control se le mandataron a la pedagogía y a la terapéutica. En ese contexto se describió a la innumerable familia de los perversos (incluyendo a las personas homosexuales) (Foucault, 1998). La homosexualidad se construyó como objeto de estudio, debate y análisis de distintas disciplinas y desde diferentes enfoques. En un comienzo se buscó la causa de la homosexualidad. Hubo teorías genéticas, socio-antropológicas, psicológicas, sociobiológicas y neuroanatómicas. Al ser considerada una enfermedad, la medicina, la psicología, la psiquiatría y la sexología la medicalizaron y diseñaron distintos tratamientos nocivos en busca de la “cura” (López, Forrisi y Gelpi, 2015).

A partir del SXX la heterosexualidad y la homosexualidad dejaron de ser exclusivamente categorías médicas, para transformarse en categorías sociales que inciden en la construcción identitaria de los sujetos e impactan en la vida cotidiana de estos (Guasch, 2007). A lo largo de la historia diversas teorías psicológicas han abordado la sexualidad humana y han atendido demandas realizadas por personas LGBTIQ+. Algunas de ellas son: el psicoanálisis, el conductismo, la cognitivo- comportamental, los enfoques sistémicos, humanistas y existenciales (Pineda, 2013). Halperin (2006) afirma que la psicología debe desempeñar un papel importante como productora de conocimiento científico de calidad en el campo de los estudios de la diversidad sexual. Su lente disciplinar tiene especificidad en la dimensión subjetiva. El autor plantea que la relación entre la psicología y las personas LGBTIQ+ ha presentado vaivenes históricos, desde la patologización y medicalización de la homosexualidad, hasta el estudio de las subjetividades generizadas y el reconocimiento de la diversidad de posicionamientos del deseo erótico-sexual como legítimas producciones psicosociales. Durante la década de los 70, en Estados Unidos, surgió la llamada psicología homosexual (lesbian and gay psychology) en reacción al heterocentrismo de la psicología dominante que insistía en abordar a la homosexualidad como una enfermedad mental y en explicarla producto de un desarrollo psicosexual problemático (Borges, 2009). Un punto de inflexión tuvo lugar en el año 1973, cuando debido al activismo del movimiento gay, y a los aportes hechos por algunos académicos, la Asociación Psicológica Norteamericana (APA), decidió retirar a la homosexualidad de los manuales de psicopatología. Años después, en 1990, la Organización Mundial de la Salud (OMS) tomó una decisión en la misma dirección (López y Gelpi, 2015). Actualmente, el enfoque que se pretende impulsar, se centra en el respeto de los derechos humanos y el reconocimiento de la diversidad sexual, recibiendo los consultantes una atención integral a su salud (Montoya, 2006).

De todos modos, es importante señalar que, muchas generaciones de psicólogos y psiquiatras, se formaron bajo el viejo paradigma patologizante e interiorizaron las creencias y los conceptos promovidos por dichos modelos. Aunque en la actualidad, la mayoría de los profesionales de la salud mental no consideran a la homosexualidad como un trastorno, persisten en dichos profesionales, muchas veces de manera inadvertida, creencias y prejuicios negativos que implican actitudes estigmatizadoras de la diversidad sexual y de género al enfocarse exclusivamente en los aspectos deficitarios de ciertas identidades (Mora-Ríos y Bautista, 2014; Colpitts y Gahagan, 2016; Francia, Esteban y Lespier, 2016; Martínez et al, 2018). A nivel internacional se cuenta con un acumulado de producción de conocimiento sobre intervenciones psicológicas con población LGBTIQ+. Sin embargo, a nivel nacional este campo de estudios es incipiente y no hay prácticamente producción de conocimiento, configurándose como un área de vacancia. Entre las cuestiones que se han trabajado a nivel global se encuentran: el conocimiento y las actitudes de los y las psicoterapeutas hacia las personas LGBTIQ+; las creencias, prejuicios y actitudes de estas hacia la psicoterapia; las formas de búsqueda de ayuda psicológica; la internalización del estigma sexual en personas LGBTIQ+; los aspectos facilitadores y obstaculizadores en el marco de los procesos psicoterapéuticos de los usuarios y el impacto de estos fenómenos en la conformación de la alianza terapéutica (Martinez et al, 2018). Generalmente las personas LGBTIQ+ informan malas experiencias psicoterapéuticas previas y arriban a una nueva consulta psicológica con desconfianza, al haber sido sistemáticamente víctimas de una atención heteronormativa en el marco de una relación de poder (relación transferencial) con el terapeuta (Borges, 2009). Es menester recordar que autoidentificarse como LGBTIQ+ es un condicionante social de la salud a partir de la exposición a una socialización primaria y secundaria heteronormativa. Los factores de riesgo suelen potenciarse en momentos del ciclo de vida como la adolescencia y la vejez (López y Gelpi, 2015). Por lo general, el malestar psíquico se produce por elementos externos a los sujetos y que se relacionan con un ambiente hostil, donde la violencia heteronormativa y homo-lesbo-transfóbica son moneda corriente. Actualmente persisten disparidades en el campo de la salud mental entre personas LGBTIQ+ y personas heterosexuales, ya que las primeras suelen presentar mayor prevalencia de estresores proximales, trastornos del ánimo y de ansiedad, consumo problemático de sustancias,

trastornos alimentarios, infecciones de transmisión sexual, homo-lesbo-transfobia internalizada y mayores niveles de suicidabilidad (Martínez el al. 2018). La probabilidad aumenta ante la presencia de otros factores de riesgo como pueden ser: estar en una situación de pobreza, ser inmigrante, tener creencias y prácticas religiosas y/o no contar con apoyo familiar (López y Gelpi, 2015). Lo antes descrito se agrava al tener conocimiento que también existen brechas relativas al acceso a los servicios de salud y a la calidad de atención, por lo que, cotidianamente muchas personas LGBTIQ+, se ven impedidas de ejercer ciudadanía en igualdad de condiciones que sus pares heterosexuales (Tomicic et al., 2016). Por su parte, organismos internacionales como la OMS, la OPS y la APA coinciden en la necesidad de que exista formación y capacitación para que los equipos de salud estén en condiciones de brindarles a las personas LGBTIQ+ atención de calidad en salud mental. Esto implica establecer un lenguaje adecuado para referirse a esta población, tener conocimiento de sus especificidades y garantizar la calidad de atención teniendo en cuenta las particularidades de la realidad local, todo lo cual, contribuye al desarrollo de una psicoterapia culturalmente competente (APA, 2000; OPS, 2012; Bidell y Stepelman, 2017).

La atención integral en salud de las personas autoidentificadas como LGBTIQ+ actualmente es un tema en discusión a nivel regional a partir de los nuevos marcos normativos internacionales y nacionales, que promueven el diseño de políticas públicas inclusivas en el campo de la salud (Schenck, 2018). En este sentido, los aportes de las organizaciones de la sociedad civil han sido fundamentales para ir cumpliendo objetivos relativos a la humanización, la promoción, la protección, el cuidado y la atención de la salud (mental) de las personas integrantes del colectivo de la diversidad sexual. A pesar de todos los avances legales que se han producido en los últimos años -incluyendo al campo de la salud-, en lo relativo a la salud mental aún existen pendientes, quizá en parte porque la noción de salud que se tiene continúa siendo la hegemónica, que jerarquiza lo físico por sobre lo psicológico.

De momento las personas autoidentificadas como LGBTIQ+ continúan sin ser consideradas un grupo prioritario para acceder a prestaciones en salud mental en Uruguay en el marco del Plan Nacional de Salud Mental. Por lo cual, muchas personas integrantes del colectivo de la diversidad sexual, accedan a consultas psicológicas y tratamientos psicoterapéuticos en el ámbito particular y, a pesar de que el Código de Ética profesional del Psicólogo establece que: “el psicólogo/a en la práctica de su profesión se guiará por los principios de responsabilidad, confidencialidad, competencia, veracidad, fidelidad y humanismo prescindiendo de cualquier tipo de discriminación”(Comisión de Ética Profesional, 2001, p.2), testimonios de usuarios y militantes de la diversidad sexual insisten en que, en las consultas y tratamientos en el subsector público y privado, también existen malas praxis basadas en distintos niveles de homo-lesbo-transfobia, heteronormatividad y homo y transignorancia, siendo este, uno de los motivos principales por los cuales se diseñó e implementó el Centro de Referencia Amigable

(CRAm) en el año 2013. Por todos los motivos antes expuestos, este estudio concentra la posibilidad de producir por primera vez evidencia empírica en cuanto a las experiencias de atención psicológica de personas LGBTIQ+ de la ciudad de Montevideo. Lo cual facilita conocer el estado de situación , identificar la percepción de las personas LGBTIQ+ respecto a la calidad de las prácticas en el ejercicio profesional, reconocer buenas prácticas en el ejercicio profesional, así como también, podría ofrecer valiosos datos a ser usados por los tomadores de decisiones del sector salud.

 

Objetivos

Objetivo general
● Conocer las experiencias subjetivas de personas LGBTIQ+ con relación a su atención psicológica en la ciudad de Montevideo.

Objetivos específicos
● Conocer los motivos principales por los cuales las personas LGBTIQ+ suelen solicitar atención psicológica en Montevideo y analizar en qué medida se relacionan con cuestiones de género y sexualidad.

● Aproximarse desde la percepción de las personas LGBTIQ+ a los paradigmas desde los cuales intervienen los profesionales de la salud mental en Montevideo, en particular los psicólogos/as.

● Identificar en el discurso de las personas LGBTIQ+, intervenciones psicológicas violatorias de los derechos humanos de este conjunto de personas sustentadas en prejuicios sexuales, prejuicios de género, preconceptos negativos sobre la comunidad LGBTIQ+ o ciertos niveles de homoignorancia y transignorancia.

● Analizar las experiencias subjetivas de atención psicológica de las personas LGBTIQ+ en Montevideo y compararlas considerando clase social de pertenencia, generación, identidad sexual y subsector donde recibió atención.

● Indagar en las experiencias de personas LGBTIQ+ la existencia de posibles situaciones de violencia institucional sufridas en servicios de salud mental en el subsector público y privado sustentada en ciertos niveles de homo-lesbo-transfobia y heteronormatividad estructural .

 

Preguntas de investigación

1. ¿Cómo son las experiencias de las personas LGBTIQ+ con relación a su atención psicológica en la ciudad de Montevideo?

2. ¿Por qué motivos suelen solicitar atención psicológica las personas LGBTIQ+ en Montevideo? ¿En qué medida se relacionan con cuestiones de género y sexualidad?

3. ¿Cómo es el proceso de selección del psicólogo/a tratante? ¿Las personas LGBTIQ+ conocen la corriente psicológica de su psicólogo/a tratante?

4. ¿Cómo se sintieron atendidas las personas LGBTIQ+ en sus experiencias de atención psicológica en la ciudad de Montevideo?

5. ¿Qué percepción tienen las personas LGBTIQ+ sobre la calidad de las prácticas profesionales que han recibido en Montevideo?

6. ¿Desde qué paradigmas suelen intervenir los profesionales de la salud mental, en particular los psicólogos/as, en el trabajo directo con personas LGBTIQ+ en la ciudad de Montevideo?

7. ¿Las personas LGBTIQ+ sienten que se han visto vulnerados sus derechos humanos en espacios de consulta en el campo de la salud mental? ¿de qué modo?

8. ¿Existen diferencias en cuanto a la experiencia subjetiva en la atención psicológica de las personas LGBTIQ+ si se compara el subsector público, privado y el ámbito particular? ¿cuáles son esas diferencias?

9. ¿Existen diferencias en cuanto a la experiencia subjetiva de atención psicológica de las personas LGBTIQ+ si se comparan las etapas del ciclo de vida, la clase social de pertenencia y la identidad sexual de estas? ¿cómo se manifiestan dichas diferencias en la atención directa y cómo están significadas estas experiencias por parte de las personas LGBTIQ+?

10. ¿Hay intervenciones psicológicas con personas LGBTIQ+ que se sustentan en prejuicios sexuales, prejuicios de género, preconceptos negativos sobre la comunidad LGBTIQ+ o en ciertos niveles de homo y transignorancia? ¿cómo se manifiestan en los espacios de consulta?

11. ¿Desde las experiencias de las personas LGBTIQ+ es posible afirmar qué hay violencia institucional en servicios de salud mental en el subsector público y privado sustentada en distintos niveles de homo-lesbo-transfobia y heteronormatividad estructural de los servicios? ¿cómo se expresa?

12. ¿Existe algún colectivo de la comunidad LGBTIQ+ que está mayormente expuesto a situaciones de vulneración de derechos en cuanto al acceso y atención psicológica? ¿cuál?

 

Describir la estrategia metodológica y acciones a desarrollar

Para la consecución de los objetivos se propone una metodología de carácter cualitativo. “La exploración de la diversidad y el dar voz a un grupo humano, particularmente los grupos minoritarios o marginales, es una especialidad de los métodos cualitativos” (Hipertexto PRIGEPP Taller, 2016, 4.2). Se entiende por metodología cualitativa según Taylor y Bogdan (1987) “...a la investigación que produce datos descriptivos: las propias palabras de las personas, habladas o escritas, y la conducta observable” (p.20). Como plantea Becker (1967) lo trascendental radica en darle voz a sujetos que muchas veces por sus condiciones existenciales son silenciados. Desde la metodología cualitativa todos los relatos tienen el mismo valor y a la vez esta metodología permite conocer a esos sujetos en lo personal y a experimentar lo que ellos sienten en sus luchas cotidianas en la sociedad (Taylor y Bogdan, 1987). Se considera que la metodología seleccionada, es la que mejor se ajusta a la presente propuesta porque aporta a la comprensión de las formas de vivenciar y significar las experiencias de atención psicológica de personas LGBTIQ+ en la ciudad de Montevideo.

Se trata de un estudio exploratorio, en tanto exploratorio busca acercar elementos conceptuales previamente desarrollados a una realidad concreta para establecer la pertinencia y posibilidades de abordajes más profundos y específicos. El alcance es descriptivo, “se busca especificar y describir características y tendencias importantes de un fenómeno o una situación planteada, analizando cómo es, cómo se manifiesta y sus componentes” (Hernández, Fernández y Baptista, 2006, p.92).

La técnica que se emplea para recolectar la información es la entrevista en profundidad. Se valora el hecho de que esta técnica de exploración favorece la generación de un clima de privacidad y confidencialidad, además de la flexibilidad y dinamismo que se impone. Esos encuentros cara a cara a veces reiterados entre el investigador y los informantes, están dirigidos “hacía la comprensión de las perspectivas que tienen los informantes respecto de sus vidas, experiencias o situaciones, tal como las expresan con sus propias palabras” (Taylor y Bogdan, 1987, p.101). Para realizar las entrevistas, se elaborará una pauta guía para orientar las áreas de exploración de acuerdo con los objetivos definidos.

 

Se define una muestra intencional teórica (no probabilística) sustentada en el principio de saturación teórica y en base a criterios de inclusión que se detallan a continuación:
● Residir en Montevideo (Uruguay).
● Tener entre 14 y 60 años.
● Ser varón cisgnénero autoidentificado como no heterosexual (gay, bisexual, pansexual, asexual u otra).
● Ser mujer cisgénero autoidentificada como no heterosexual (gay, bisexual, pansexual, asexual u otra).
● Ser varón transgénero de cualquier orientación sexual.
● Ser mujer transgénero de cualquier orientación sexual.
● Ser un varón y/o mujer autoidentificada como queer, género fluido o no binario de cualquier orientación sexual.
● Haber asistido a una consulta psicológica o haber estado en un tratamiento psicoterapéutico en los últimos dos años o estarlo en la actualidad, en el subsector público- incluyendo al CRAm-, privado o en el ámbito particular.

La fase de captación se iniciará haciendo uso de la base de datos de usuarios y usuarias CRAm, se intentará convocar a ex usuarios y usuarias CRAm, así como también, a usuarios que estén actualmente en tratamiento en nuestro servicio. Asimismo, para evitar sesgos, se continuará con otra base de datos que fue construida en otros proyectos de investigación con población LGBTIQ+ ejecutados anteriormente por el Programa Género, Sexualidades y Salud Reproductiva del Instituto de Salud de la Facultad de Psicología (UdelaR). De ser necesario también se apelará a actores no académicos para la tarea de difundir la convocatoria, en ese sentido, el perfil de Ovejas Negras en redes sociales como Facebook e Instagram, así como la atención directa que realiza la Secretaría de la Diversidad de la Intendencia de Montevideo con la población objetivo pueden ser de utilidad para llegar al número mínimo de entrevistados. Además, se destaca que a los y las entrevistadas se les consultará previamente el barrio de residencia actual porque al tratarse Montevideo de una ciudad pequeña y con especiales características, el Instituto Nacional de Estadística afirma que el barrio de residencia es un proxi de clase social, todo lo cual nos podría permitir tener representadas a personas LGBTIQ+ de distintos niveles socio-económicos. Una variable que es importante considerar a la hora del análisis de las experiencias.

En total se pretenderá concretar un mínimo de 20 entrevistas cuidando un equilibrio entre las distintas identidades sexuales, la etapa del ciclo de vida en la cual se encuentren, el nivel socio-económico y si la atención fue realizada en el CRAm o en otro servicio de atención en salud mental público o privado, o exclusivamente en el ámbito particular.

Para proteger y brindar las mayores garantías a los y las participantes de la investigación se tomarán las siguientes consideraciones: este estudio se regirá por el Decreto Nro. 379/008 del Ministerio de Salud Pública (MSP) y el CM/515 del Poder Ejecutivo respecto a la investigación con seres humanos. En consecuencia y en cumplimiento a lo establecido en las mencionadas normativas, esta propuesta también se presentará ante el Comité de Ética en Investigación de nuestra casa de estudios y será revisada por otros pares.

En la presente propuesta, predomina el principio básico de no hacer daño de ningún tipo a ningún participante, institución y comunidad en general. Se acatan otros principios como son también: integralidad, beneficencia y no maleficencia, justicia, riesgo/beneficio y respeto por las personas, como se sugiere en normativas internacionales. Al tener en cuenta las características particulares de la presente investigación, se determina que se priorizarán las siguientes consideraciones éticas: Para la realización de las entrevistas se diseñará una hoja de información y un modelo de consentimiento y asentimiento informado a ser firmado por los y las participantes del estudio. Se solicitará la previa firma de un consentimiento informado por parte de los participantes que tuvieran entre 18 y 60 años. Por otro lado, basándose en la noción de autonomía progresiva, a los participantes de entre 14 y 17 años se les solicitará la previa firma de un asentimiento informado. En cuanto al ítem riesgos, si se detectan situaciones de este tipo, se procederá a derivar el caso a CRAm o al servicio que se evalúe como más pertinente.

 

Identificar actores académicos y no académicos que podrían participar como contraparte del plan y desarrollar una estrategia de vinculación.

Actor académico	Tarea
Docentes del Programa Género, Sexualidades y Salud Reproductiva	Se invitará a docentes de dicho Programa con experticia en calidad de atención en salud a participar del proceso de construcción del instrumento de relevamiento de datos, es decir, en este caso, de la pauta de entrevista.

 

Actor no académico	Tarea
División de Promoción Socio-Cultural del Ministerio de Desarrollo Social	Difusión del proyecto, captación de entrevistados que no hayan sido ni sean actualmente usuarios/as CRAm y apoyo económico para la publicación de difusión de resultados.
Organizaciones de la Sociedad Civil: Ovejas Negras, Asociación Trans del Uruguay, Trans Boys Uruguay, entre otras.	Difusión del proyecto y captación de entrevistados que no hayan sido ni sean actualmente usuarios/as CRAm.
Secretaría de la Diversidad, Intendencia de Montevideo	Difusión del proyecto y captación de entrevistados que no hayan sido ni sean actualmente usuarios/as CRAm
Área programática Salud Mental, Ministerio de Salud Pública	Difusión del proyecto, captación de entrevistados que no hayan sido ni sean actualmente usuarios/as CRAm y discusión de los resultados.

 

Resultados esperados

Se espera que este plan de trabajo que implica la ejecución de un proyecto de investigación aporte académicamente al conocimiento de la calidad de atención en salud mental a la cual acceden las personas autoidentificadas como LGBTIQ+ tanto en el subsector público, privado y en el ámbito particular en la ciudad de Montevideo. Este acercamiento a la realidad de la atención en salud mental y en especial de la atención psicológica de las personas de la comunidad LGBTIQ+ permitirá aproximarnos al conjunto de teorías, métodos y técnicas que suelen emplear los profesionales de la salud mental en los espacios de consulta con esta población en particular. La narrativa de las personas LGBTIQ+ arrojará luz sobre si los profesionales de la salud mental se han actualizado en los últimos años o aún realizan intervenciones psicológicas patologizadoras y estigmatizadoras de la diversidad sexo-genérica. Asimismo, también se podrá identificar buenas prácticas profesionales que hayan sido beneficiosas para las personas LGBTIQ+ en Montevideo y se tendrá elementos para saber si aún persisten violencias institucionales hacia este colectivo en los servicios de salud mental sustentadas en elementos de homo-lesbo-transfobia y/o homo y transignorancia. Según los resultados que se obtengan, se podría pensar en diseñar cursos de formación permanente para profesionales de la salud mental, así como también, poner a disposición la evidencia para que los decisores de políticas puedan evaluar las políticas públicas ya existentes y pensar el diseño de nuevas políticas específicas o nuevas estrategias comunicacionales, entre otras posibilidades de acción, todo lo cual, permite optimizar los recursos del Estado en relación a la atención de las demandas y necesidades de este colectivo vinculadas a salud mental. A su vez, también se pretende que los resultados de este estudio aporten a las discusiones regionales sobre la temática.

 

Cronograma

Mes	Tarea
1 y 2	Profundización de la lectura conceptual, ampliación del marco teórico y elaboración del estado del arte. Resultado: Marco teórico finalizado y sistematizado para la elaboración de los instrumentos. Artículo de revisión enviado a evaluar. Elaboración de la hoja de información del proyecto, así como también, de los modelos de consentimiento y asentimiento informado. Resultado: Hoja de información, modelos de consentimiento y asentimiento informado elaborados.
3 y 4	Elaboración y ensayo preliminar de la pauta de entrevista dirigida a personas LGBTIQ+ en Montevideo. Resultado: Pauta probada y validada. Captación de las personas LGBTIQ+ que cumplan con los requisitos preestablecidos para la realización de las entrevistas en profundidad. Resultado: Población captada.
5 y 6	Captación de las personas LGBTIQ+ que cumplan con los requisitos preestablecidos para la realización de las entrevistas en profundidad. Resultado: Población captada. Coordinación, realización y transcripción de entrevistas en profundidad con personas LGBTIQ+ hasta alcanzar la saturación teórica. Resultado: Cantidad de entrevistas necesitadas realizadas.
7 y 8	Coordinación, realización y transcripción de entrevistas en profundidad con personas LGBTIQ+ hasta alcanzar la saturación teórica. Resultado: Cantidad de entrevistas necesitadas realizadas. Codificación de las entrevistas a personas LGBTIQ+. Resultado: Entrevistas codificadas.
9 y 10	Análisis de la información obtenida en las entrevistas en profundidad realizadas a personas LGBTIQ+. Resultado: Análisis finalizado.
11 y 12	Elaboración del informe final, redacción de un artículo de difusión de resultados, discusión de resultados con actores implicados en tomas de decisiones y presentación de resultados en un evento académico. Resultado: Informe final elaborado y presentado, artículo de difusión de resultados enviado a evaluación, intercambio con actores implicados en toma de decisiones materializado y presentación de resultados en evento académico ejecutado.